Тюмень, ул. Самарская, 20
+7 (3452) 68-50-80
Написать в WhatsApp
Записаться
Тюмень, ул. Самарская, 20
с 10:00 до 21:00
+7 (3452) 68-50-80
Написать в WhatsApp
Записаться
Косметология
О клинике
Контакты
Специалисты
Акции и предложения
Цены
Отзывы
Задать вопросы
Экспертиза косметических средств
Тюмень, ул. Самарская, 20
с 10:00 до 21:00
+7 (3452) 68-50-80
Главная
Анкета пациента
Анкета пациента
Персональная информация пациента
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол
---------
Мужчина
Женщина
Контактная информация пациента
Телефон
Электронная почта
Адрес регистрации
Город, населённый пункт
Улица
Дом
Квартира
Документ удостоверяющий личность
Документ удостоверяющий личность
---------
Паспорт гражданина РФ
Свидетельство о рождении
Дипломатический паспорт гражданина РФ
Иностранный паспорт
Вид на жительство
Временное удостоверение личности гражданина РФ
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
У вас есть законный представитель? (Для пациентов младше 18 лет и недееспособных граждан)
Персональная информация представителя
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол
---------
Мужчина
Женщина
Контактная информация представителя
Телефон
Электронная почта
Адрес регистрации представителя
Город, населённый пункт
Улица
Дом
Квартира
Документ удостоверяющий личность представителя
Документ удостоверяющий личность
---------
Паспорт гражданина РФ
Свидетельство о рождении
Дипломатический паспорт гражданина РФ
Иностранный паспорт
Вид на жительство
Временное удостоверение личности гражданина РФ
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Отправить
×
Телефон
Имя, фамилия
Электронная почта
Дата и время планируемого визита
Специалист
Укажите специалиста
Гольцова Елена Николаевна
Медведева Оксана Юрьевна
Гольцов Сергей Викторович
Комментарий
Дополнительные параметры записи
Записаться
Ознакомлен и согласен с условиями
политики конфиденциальности
и
обработки персональных данных
Спасибо!
Наш администратор свяжется с Вами в ближайшее время.
Как вам удобнее записаться?
Через администратора
Оставьте телефон и администратор перезвонит
В целях улучшения работы сайт использует cookie. Оставаясь на нашем сайте, вы автоматически соглашаетесь с использованием данных технологий. В случае отказа вы можете отключить сохранение cookie в настройках вашего браузера или прекратить использование сайта.
Я согласен (на)